水肿病的病因病机

金匮》所论水气病，以身肿为主要表现，指脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停滞，泛滥人体各部而形成的疾病。即后世所说的水肿病。关于水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类，历代医家各有论述，通过归纳整理，可见《金匮》水气病的沿革和变化，对于了解水肿病的源流，掌握水肿病的辨证施治规律具有重要意义。

1水肿病病名

《内经》称为“水”；《金匮》所论水气病；《诸病源候论》首称水肿病名，作为各种水病的总称，并设有水肿专篇论述。现代中医认为，水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还伴有胸水、腹水的疾病。

2发病原因

《内经》指出为外感风邪，病始于肾。如《素问·水热穴论》曰：“……勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于肉里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”。《素问·至真要大论》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。《金匮》水气病篇认为，感受风邪，水为风激是风水的发病机理，“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈”。肺、脾、肾、胃功能失常是水肿病发生的主因。“寸口脉弦而紧，弦者卫气不行，既恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难”。“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿”。明确指出肺失通调，肾阳虚衰，脾胃虚弱可以发生水肿病。《诸病源候论·水肿候》凡二十二条，重视脾胃虚弱在发病中的作用，如：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克木，脾与胃合，相为表里，胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍腑脏……故水气溢于皮肤而令肿也。”

3症状和分类

《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿风水水肿病机，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”可见《内经》对水肿病的症状已有了明确的认识。《金匮要略》将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，其症状是“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”，“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴”。又按五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。根据气、血、水之间的密切关系，有气分、水分、血分之说。《丹溪心法·水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便少，不赤涩，此属阴水”。《医宗必读·水肿胀满》中以虚实为纲，分辨水肿，提出“阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚”。《医学入门》从阴水、阳水之说，指出外感邪气者多为阳证，内伤正气者多为阴证。

4治法

《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡，去菀陈……开鬼门、洁净府”，调整阴阳平衡，发汗、利小便为其治疗原则。《金匮》水气病篇谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”“有水，可下之”，更具体地论述了水肿病的治疗原则。因腰以下肿者，水肿病变多在里，属阴，故用利小便的方法，祛除在里的水湿；腰以上肿者，水肿病变多在表，属阳，故用发汗的方法，祛除在表的水湿。体现了因势利导的原则。如水肿甚，出现“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者”可用攻下逐水之法。近年来，根据《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的理论，应用活血化瘀治疗水肿取得了一定的疗效。

由此可见，水肿病最基本理论渊源于《内经》，但仲景比较全面地论述了辨证施治，亦为后世医家对水肿病证研究和发展奠定了良好的基础，至今仍具有研究和指导临床的实用价值。

肾病综合征的发生，常因外感六淫，或内伤七情，使全身气化功能失常所致。病位多在肺、脾、肾、三焦。若因外邪而致水肿者，病变部位开始多责之肺及上焦。所以古人归纳水有肿的基本病机为：其标在肺，其制在脾，其本在肾，其中以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键。

（一）病因

1.风邪外袭

肺为之之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，一旦风寒外束或风热上受，则肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。

2.风湿浸淫

风湿相搏，内浸致痹，若痹证不已，反复外感，与脏气相搏，损伤脾胃，运化失职，不能升清降浊、化气行水，水液泛于肌肤，而成水肿。正如《诸病源候论?脚气病诸候》云：“风湿毒气，从脚上入于内风水水肿病机，与脏气相搏，结聚不散，故心腹胀急也。”胀急即为肿。

3.湿热疮毒

诸痛痒疮皆属于火，疮疖乳蛾、猩红斑疹、疮疹成脓等致津液气化失常，湿热毒邪弥漫三焦，水液停蓄，发为水肿。如《济生方?水肿》云：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”明?李挺《医学入门》亦指出：“阳水多兼食积，或饮毒水，或疮毒所致也。”

4.劳倦内伤

劳伤或纵欲，均能耗气伤津，累及脾肾，致脾虚失运，摄取精微物质的功能障碍，水湿内生，肾不主水，水泛肌肤，发为水肿。

5.气滞血瘀

水湿内停，阻滞气机，或久病不愈，由气及血，或肝失疏泄，气滞血瘀，均可伤及肾络。肾络不通，水道瘀塞，开阖不利，可致水气停着，形成水肿。

（二）病理

《素问?经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对正常津液代谢过程的概括，代谢过程涉及肺、脾、肾与三焦。肺、脾、肾三脏功能衰弱，三焦通道不利，则津液运行停滞，必然会发生水肿。临床肾病综合征初发病人均存在着水肿、尿少、乏力、畏寒、面色无华、舌淡等一系列阳之候，提示肾病综合征的病因乃阳虚不能温化水湿的缘故。机体的阳气虚衰，指的就是肺、脾、肾阳气的不足。在整个津液代谢过程中肾中阳气起着主导作用，脾对水液的运化，有赖于肾阳温煦、推动，肺对水液的宣发肃降，有赖于肾阳的蒸化协同，三焦通利有赖于肾阳蒸腾气化。故张景岳说：“凡水肿之证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水畏土，故其制在脾。……分而言之，而三脏各有所至，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾”（《景岳全书?肿胀》）。表明水肿之病总由肾阳虚不能制约水阴之胜。

蛋白尿是肾病综合征的特征之一，肾综患者往往以脾肾气虚为主，久病则肺气亦虚；脾气不足，运化失常，气机不利，清气不升，尿漏精微物质而见蛋白尿，精微物质不能上荣而见面色晄白，神疲乏力。肾气亏虚，失于封藏，不能固摄，精微下泄亦可致尿蛋白产生。尿中蛋白丢失前均为构成人体的精微物质，中医认为是构成人体的基本物质，也是人体各种功能活动的物质基础。“夫精者，身之本也”（《素问?金匮真言论》），“阳化气，阴成形”（《素问?阴阳应象大论》）。长期蛋白尿使精微物质进一步减少，又加重肾阴不足，因此肾病综合征的本质应是阳本不足而致阴亦无余。阴亏因阳虚而成，是由阳虚及阴；在机体内行使一部分功能的精微物质丢失及机体各脏腑失去津液的濡润，必然会导致体内阳气更虚，是由阴虚及阳。如若迁延恶化，必然会导致阴阳俱虚。水湿是肾病综合征最主要的病理表现，是机体内阳气衰微的结果。《素问?逆调论》称：“肾者水脏，主津液”，肾虚气化失常，水液代谢障碍，水湿内停则发为水肿。“湿胜则阳微”水湿属阴邪，最能伤人阳气，水停日久，则进一步加重肾阳虚衰，阳气一虚，就更难温化已成之水湿了。